| 关于《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》的说明 |
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| ( 2007年09月03日
13:04:23 阅读：
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（2007年8月31日）
卜德诚
根据会议安排，我就《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（楚政通〔2007〕57号，以下简称《暂行办法》）的形成过程和主要政策作以下说明。
一、《暂行办法》的形成过程
党中央、国务院为解决人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题，实现城乡基本医疗保障制度，近10年来作出了一系列重要安排和部署。1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度，2002年建立新型农村合作医疗制度，2003年建立农村医疗救助制度，2005年开始城市医疗救助制度试点。这几项制度的建立实施，对缓解群众因病致贫、因病返贫问题，改善人民生活和促进社会发展起到了积极作用。但是，目前还有城镇学生、儿童、无固定收入的老年人、未就业的残疾人等城镇非从业居民没有基本医疗制度保障，他们中一部分人看不起病、有病不敢看的问题已成为当前社会热点问题之一。截至目前，我州城镇职工基本医疗保险参保人数19.6万人，基本覆盖了城镇所有从业人员，占城镇非农业人口总数的53％；参加新型农村合作医疗人数194万，占农村人口总数的87%，现还有16.9万城镇非从业居民没有享受基本医疗保障。
为解决城镇非从业居民的基本医疗保障问题，2006年党的十六届六中全会《决定》，把“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”作为完善社会保障制度的重要内容作了部署，今年7月，国务院印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确提出要启动城镇居民基本医疗保险试点。在州委、州政府的积极争取和劳动保障部门的主动工作下，我州被列为云南省3个首批全国城镇居民基本医疗保险试点城市之一。省委、省政府对我州城镇居民基本医疗保险试点工作高度重视，省委副书记、省长秦光荣专题到我州进行了调研，州委、州政府及时作了全面安排部署，我局从2006年开始，多次召开专题会议，统一思想，认真准备，去年12月将摸底调查数据及初步测算情况向州政府分管领导和省劳动保障厅进行了专题报告，今年6月州政府向省政府报送了《楚雄州人民政府关于楚雄州列入国家首批城镇居民医疗保险试点单位的请示》，经省政府、国务院审定，我州被列入全国首批79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一。州政府及时成立了由周昌武副州长任组长的楚雄州城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，并组织我局或召集财政、民政、卫生、发改委、药监等部门对《暂行办法》进行研究，5次派人向省劳动保障厅汇报我州制定《暂行办法》的政策框架及设想，并将《暂行办法》印发州级相关部门征求意见。根据国务院《指导意见》、省政府《实施办法》确定的试点目标、任务和基本政策，《楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法》报经州政府同意，决定2007年8月启动，9月做好各项工作，10月全面实施。
二、《暂行办法》确定的基本原则和主要政策
我州在制定《暂行办法》时，严格遵循《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》的基本原则和主要政策，同时结合我州经济社会发展、居民医疗消费和医疗服务水平的实际，充分利用现有的医疗保险管理服务资源，明确了具体的筹资缴费责任、财政补助标准、支付办法和管理服务等具体政策。《暂行办法》共有6章35条，是指导全州组织开展城镇居民基本医疗保险试点的依据。
（一）关于试点的原则。一是坚持低水平起步，合理确定筹资标准和待遇水平。制定政策时，充分考虑到我州的经济发展水平和各方承受能力，按低标准起步，既是为了重点保障城镇非从业居民住院和特殊疾病门诊医疗的基本需求，也是为了降低参保门槛，让城镇居民都有能力参保。先把制度框架建立起来，今后随着经济发展和家庭收入的增长，在试点的基础上逐步提高保障水平。二是家庭缴费，政府补助。城镇非从业居民多属于无收入的群体，他们参保缴费的责任一般由其家庭来承担。城镇居民家庭的收入水平总体上大大高于农村居民，适当的缴费不会给居民家庭带来经济负担，反而有利于体现和增强居民及其家庭的责任感和社会互助意识，这也是遵循了社会保险权利与义务对等的原则。同时，政府对没有固定收入来源的居民给予适当补助，体现了党对弱势群体的关怀，进一步强化了公共财政职能，让人民群众分享改革发展成果，也有利于引导和激励广大居民的参保热情。三是属地管理，州级统筹。由于城镇居民人员构成复杂、居住分散，管理难度大，组织化程度低，需要配合和衔接的部门多，所以具体的参保登记、经办服务只能实行属地化管理，而且城镇居民基本医疗保险筹资水平低，基金分散管理不利于抗风险和调剂，因此，确定城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹。四是以收定支，收支平衡，略有结余。按照基金筹集总量合理确定待遇水平和基金的结余规模，是保证城镇居民基本医疗保险制度可持续发展的关键。我州对城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民近几年来的收入和看病支出进行了测算，在充分论证的基础上确定了基金筹集和待遇支付水平，建立基金的风险防范和调剂机制，使筹集到的资金能够发挥最大功效。五是建立统筹基金，不设个人账户。根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》精神，只建立统筹基金，不设个人账户，将有限的基金集中用于化解家庭难以抵御的住院和特殊疾病门诊费用风险，切实缓解城镇居民看不起病、甚至因病致贫的急迫问题。
（二）关于保障范围及参保就医方式。《暂行办法》确定的城镇居民基本医疗保险的参保范围是：具有州内城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的各类在校学生、儿童和其他非从业城镇居民，做到城镇居民基本医疗保险覆盖范围与城镇职工基本医疗保险覆盖范围既边界清晰又无缝对接，但在参保范围上要重点把握两类人群：一类是城镇居民中劳动年龄内有劳动能力的人员。城镇非从业居民中，大多数是“一老一小”，还有部分丧失劳动能力的重度残疾人，但也有一部分是劳动年龄内有劳动能力的，如果把劳动年龄内有劳动能力的人员都纳入居民医保，政府给予缴费补助，就可能形成依靠政府补贴而不想去积极就业，造成对城镇职工基本医疗保险制度的冲击。因此，凡是应纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的人员，一律不纳入城镇居民基本医疗保险范围。对持再就业优惠证的下岗失业人员，充分利用社会保险补贴政策，鼓励用人单位招用；对灵活就业人员、进城务工农民，按现有政策采取积极措施，方便他们参加城镇职工基本医疗保险；另一类是外地户籍的常住居民。现在人口迁移频繁，城镇常住人口中有相当部分是外地户籍的迁移人口。这些迁移人口中部分是退休后异地居住的，可以享受退休所在地的城镇职工基本医疗保险待遇，也有部分是农村户籍的，按规定应参加新型农村合作医疗。
在城镇居民基本医疗保险的参保就医方式上，《暂行办法》分别作了明确：一是城镇居民以单位、家庭或个人的方式自愿参加我州城镇居民医疗保险。各县（市）政府负责本辖区内城镇居民参保组织工作；各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本辖区内城镇居民参保登记和个人应缴医疗保险费的收缴工作；城镇居民、学生、儿童及未成年人，按户籍所在辖区就近办理参保登记手续。二是城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制，建立完善双向转诊制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。城镇居民的住院结算管理，按照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
（三）关于筹资标准。《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》明确规定，城镇居民基本医疗保险的筹资标准是：学生儿童每人每年不低于80元，其他非从业城镇居民每人每年不低于200元。对成年人和未成年人确定不同缴费标准，主要是考虑二者的疾病风险发生率及医疗保障需求相差较大，同时也有利于调动各类参保人员的积极性。结合我州经济发展水平和医疗消费水平，我州《暂行办法》确定的筹资标准是：学生儿童（未成年人）每人每年100元，其他非从业城镇居民每人每年200元。城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同负担，具体补助标准为：
1.成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，州财政补助30元，县（市）财政补助30元，个人缴费70元。
2.成年人中特殊群体（指低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，州财政补助35元，县（市）财政补助35元，个人不缴费。
3.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，州财政补助20元，县（市）财政补助20元，个人缴费10元。
4.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州财政补助20元，县（市）财政补助20元，个人不缴费。
5.大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元，学校补助30元，个人缴费10元。
（四）关于待遇水平。《暂行办法》明确规定，城镇居民基本医疗保险基金重点用于居民的住院和特殊疾病门诊医疗支出。按照城镇居民基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则，合理确定基金的起付标准、支付比例和年度最高支付限额是制度稳健运行和可持续发展的关键。在医保基金的使用上，既要保证居民看病就医的必要支出，又要避免不合理的开支，否则再多的钱也不够用。因此，在确定待遇水平时，我们认真测算，与相关部门反复论证，同时综合考虑筹资水平和居民医疗需求以及家庭的承受能力，按照基金支付比例低于城镇职工医保、高于新型农村合作医疗的标准，确定了试点期间基金的起付标准、支付比例和年度最高支付限额。
待遇水平的确定，重点主要是将有限的资金集中用于解决居民个人和家庭难以抵御的医疗费用风险，一方面是保障居民住院医疗的基本需求；另一方面是保障居民患特殊疾病时的门诊基本医疗需求。对此，我州在重点保障居民住院医疗基本需求的同时，确定了恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭和肾移植术后抗排异治疗三种疾病的门诊医疗费用，可以按照住院医疗费用的支付标准纳入支付范围，对超过城镇居民基本医疗保险基金支付规定范围内的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式逐步解决。
（五）关于居民基本医疗保险管理。《暂行办法》确定对城镇居民基本医疗保险的基金管理、参保人员的医疗管理和定点医疗机构的监督管理参照城镇职工基本医疗保险的规定执行，这主要是便于各项医疗保险政策和管理措施的相互衔接，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本。但城镇居民有着不同于职工的特点，如人员结构复杂、组织化程度低等。因此，《暂行办法》强调：
1.加强基层和基础建设。城镇居民参保没有单位可依托，社区、乡镇劳动保障站（所）是参保登记、信息变更、政策咨询、就医管理的基础平台。要充分发挥社区服务组织和乡镇劳动保障所的作用，加强社区服务平台建设，加强医疗保险经办机构和队伍建设，加强医疗保险信息系统建设。通过各级医疗保险经办机构以及社区、乡镇劳动保障站（所）和社区卫生服务机构，实现对城镇居民参保登记、缴费、医疗费用报销的公平便捷服务。同级人民政府要切实解决医疗保险经办机构必需的人员编制，安排经办业务工作经费，确保试点工作顺利推进，切实把城镇居民基本医疗保险这件好事办好。
2.严格基金管理和监督。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，实行收支两条线、专款专用，不得挤占挪用。要确保个人缴费应收尽收，政府补助资金及时足额到位。要建立健全基金风险防范、调剂机制和基金管理、内部审计制度，严格执行收缴对账制度，确保基金安全和有效使用。
3.充分发挥社区卫生服务在医疗保险中的作用。把符合定点条件的社区卫生医疗服务机构纳入医疗保险定点范围，对参保居民到社区卫生医疗服务机构就医发生的医疗费用，适当降低个人支付的比例，积极引导参保居民小病进社区，大病进医院，切实降低医疗费用支出。
同志们，我州城镇居民基本医疗保险试点工作在州委、州政府的高度重视下，各项政策措施已经出台，业务培训全面展开。今天会议的召开，拉开了我州城镇居民基本医疗保险试点启动工作的序幕，我们将精心组织，周密安排，协同配合，大胆探索，确保我州城镇居民基本医疗保险试点工作取得实效，使党和政府的惠民政策深入人心、落到实处。
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